韶市城乡居民基本医疗保险就医报销指南

2015年1月1日起，韶关市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并，并实施统一的城乡居民社会医疗保险制度。本指南适用于参加我市城乡居民医保的在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。一、医疗保险凭证韶关市社会保障卡（以下简称社保卡）与医疗保险（以下简称医保卡）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。（一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码等信息。如信息有误，请尽快按规定到相应的经办机构办理变更。（二）社保卡或医保卡的使用1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续。备注：参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》。2.社保卡或医保卡挂失社保卡挂失、补卡等相关业务，可到社会保障（市民）卡中心服务网点办理（详情可查询社保卡服务网站http://www.2sbk.com/ 或参阅《韶关市社会保障卡使用手册》）。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，到相应医保服务银行韶关市区内相应协议银行任一营业网点办理。15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到制卡银行任一网点办理重制卡业务。社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。3.参加城乡居民医保的参保人，不建立个人账户，没有个人账户资金划入社保卡或医保卡。4. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。5. 社保卡服务电话：0751-12333。6.特别提示：参保人员因非本人原因未及时领取到社保卡或医保卡，可使用有效身份证明作为临时就医凭证在定点医疗机构就医。领取到社保卡或医保卡后，临时就医凭证不再适用，须使用社保卡或医保卡就医。7.农村户口所有与社保相关问题可以找村干部咨询办理。二城乡居民医保待遇标准参保人员可按规定享受普通门诊（含急诊，下同）、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。（一）普通门诊待遇标准参保人在选定的定点医疗机构进行门诊就诊，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的药品费用，由统筹基金按以下规定支付：

参保人员在经卫生部门批准实施基本药物制度，并实行基本药物零差率销售的定点医疗机构门诊就医，一般诊疗费按70%比例支付。1.普通门诊选点流程（1）未成年人及中小学生：应选择1家基层医疗机构及1家其他定点医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。在选择其他定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构前，须先选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。（2）其他城乡居民：选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。由集体经济组织（或村委会）办理参保缴费的农村居民（含按此种方式参保的未成年人及中小学生），首次参加城乡居民医保后，默认选定其参保缴费所在地的基层定点医疗机构为其普通门诊就医的选定医疗机构。参保人选定基层定点医疗机构后，还可在其通过市医保经办机构认定的普通门诊医疗服务网点进行普通门诊就医和记账结算。其他参保人员需到基层定点医疗机构办理选点。参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。2. 普通门诊改点流程在一个城乡居民医保年度内，参保人员未在选定的定点医疗机构发生普通门诊记账医疗费用，需变更选定定点医疗机构的，可到将选定的定点医疗机构或医保二级经办机构办理定点医疗机构改点并由参保人员签字确认。参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，在1个城乡居民医保年度内原则上不予变更选定医疗机构。但如参保人员发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动、学籍改变、转学升学或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更选定定点医疗机构的，可到医保二级经办机构办理变更手续并由参保人员签字确认。选点变更即时生效，参保人员可按规定在新选定的定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇。（二）门诊指定慢性病待遇标准目前，韶关市门诊指定慢性病病种有以下16种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。参保人员患有上述门诊指定慢性病的，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，发生的相应专科药品目录范围内的药费，统筹基金支付标准如下：

（三）门诊特定项目待遇标准统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目范围。1．门诊特定项目的类别及登记除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用，统筹基金不予支付。*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定医院。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。2. 门诊特定项目待遇标准家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。

*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。*家庭病床起付标准每90日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。（四）指定单病种待遇门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。（五）产前门诊检查待遇标准参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，统筹基金按如下比例支付：

（六）住院待遇标准1．住院医疗费用中，个人应负担费用自费费用；先自付费用(即在国家、省三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例的费用)；起付标准及以下费用；共付段自付费用；超出住院检验检查费限额部分的费用；统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。（七）基本药物待遇标准参保人员在经卫生行政部门批准实施国家基本药物制度、并实行了基本药物零差率销售的社会保险定点医疗机构就医，使用基本药物发生的费用，城乡居民医保统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%。（八）统筹基金年度累计最高支付限额参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。如：2016城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为20万元。三、个人自付费用比例参保人员使用社会医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：

四、大病保险待遇参保人员无需另行缴费，2015年度还可按规定最高享受12万元的大病医保待遇：（1）参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病医保资金支付50%。（2）参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病医保资金支付70%。五、异地就医（一）异地就医范围参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇：1.长期异地就医：参保人在境内(不含香港、澳门、台湾地区，以下简称境内)同一异地居住6个月以上，因病在异地选定的当地医疗保险定点医疗机构（以下简称异地医疗机构）就医。2.异地急诊：参保人在境内异地医疗机构急诊住院或急诊留观。3.学生异地就医：在校学生休假、因病休学期间，回到户籍所在地；或在异地分校学习、实习期间在异地医疗机构就医。4.异地转诊：本市参保病人经审批后转外地治疗的。5.政策规定的其它异地就医情形。（二）异地就医管理1.长期异地就医，需事前办理异地就医确认手续。参保人可在居住地、学习地所属地级市辖区范围内选择1～3家的异地医疗机构，作为参保人的异地就医医疗机构。2. 属长期异地居住的，参保人申办异地就医时应提供如下资料：（1）填写完整的《韶关市社会医疗保险异地就医记录册》；（2）居住地所属派出所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件；（3）申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。3.参保人返回本市长期居住或学习结束的，或因情况变化已不符长期异地就医条件的，应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续。4.参保人符合异地就医条件，并在异地医疗机构进行门诊特定项目或门诊指定慢性病治疗，需先在我市办理相应的门诊特定项目或门诊指定慢性病的登记确认手续。5．属于异地转诊的，须按照转统筹区外医疗机构就医相关规定办理转诊手续。参保人转市外治疗期间，需再次转诊的，应重新办理转诊手续。6. 已经办理异地就医确认手续的参保人临时回本市统筹区内就医，在定点医疗机构发生急诊留院观察及急诊住院，符合规定的医疗费用，由参保人先垫付医疗费用再申办零星医疗费报销，其他医疗费用医疗保险基金不予支付。7. 已办理门特、门慢待遇确认的参保人，临时回本市统筹区内就医的，零星医疗费报销连续时间不超过6个月。（三）异地就医待遇1.经审批同意的异地就医参保人符合规定的基本医疗费用，由本市医疗保险经办机构按本市社会医疗保险有关标准给予相应的待遇。2. 参保人员未经确认的长期异地就医、异地转诊发生住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病的基本医疗费用，统筹基金按35%比例支付，相应的起付标准为1000元。六、零星报销通常情况下，参保人应在我市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。（一）办理零星报销范围1.符合异地就医范围的基本医疗费用；2.因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；3.参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，经我市医保经办机构核准，在本统筹区内非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用；4.符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。（二）零星报销所需资料符合以上规定的医疗费用，参保人应在结算医疗费用后6个月内携带以下资料，到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续：1.社会医疗保险凭证正、反面复印件；2.财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章，背面需有参保人或代办人签名）；3.医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等，并加盖医疗机构收费业务专用章）；4.不同就医类型的专项资料：（1）办理住院医疗费用报销的，应提供疾病诊断证明材料（原件）、出院小结、病历首页（或入院记录）等住院病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；（2）办理急诊留观医疗费用报销的，应提供急诊留观病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；（3）办理普通门诊费用报销的，应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件；（4）办理城乡居民医保产前门诊检查费用报销的，应提供产前门诊检查病历封面及当次费用病历记录页复印件，或提供《韶关市孕产妇保健系统管理手册》封面及当次就诊记录页复印件；（5）办理门特（急诊留观除外）、门慢费用报销的，须提供已申请相应待遇的证明材料原件备查。5.根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的其他材料。经审核结算后，属于城乡居民医保基金支付的费用将直接拨付到参保人社会医疗保险凭证中个人银行结算账户。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，城乡居民医保基金不予支付。在使用普通门诊简易结算系统记账的村卫生站就医发生的未正常结算的医疗费用，待系统正常后办理补记账，不办理零星报销手续。七、就医管理（一）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。（二）参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。（三）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。（四）参保人个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。八、温馨提示（一）本指南提到的城乡居民医保年度是指当年的1月1日至12月31日。（二）在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项均可由医疗机构通过系统直接办理，参保人无需亲临我市医保经办机构。在就医过程中遇到问题，可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。（三）本指南未尽之处，可通过以下方式查询1．网站：韶关市人力资源和社会保障局网站：http://www.e12345.gov.cn/portal/2．服务热线：0751-123333．亲临我市医保经办机构，村委会